Письмо ФОМС от 27.04.2024 № 00-10-30-1-06/7213 (о разъяснениях по вопрсам оплаты оказанной медицинской помощи в экстренной форме медицинскими организациями)

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПИСЬМО

27 апреля 2024 г.

№ 00-10-30-1-06/7213

В связи с неоднократно поступающими обращениями по вопросам оплаты оказанной медицинской помощи в экстренной форме медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей, в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее соответственно – федеральные медицинские организации, Федеральный фонд) в период с 2021 по 2023 г. разъясняет следующее.

Пунктом 2 постановления Правительства Российской Федерации от 29.04.2021 № 682 «Об утверждении Правил распределения и перераспределения объемов предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, между медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти» (далее – Постановление № 682) (действовало до вступления в силу Правил распределения и перераспределения объемов предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, между медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18.01.2023 № 41, то есть до 19 января 2023 года) установлено, что при распределении (перераспределении) объемов специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, между федеральными медицинскими организациями учитываются объемы предоставления указанной медицинской помощи в экстренной форме:

– федеральной медицинской организацией, расположенной на территории закрытого административно-территориального образования, и (или) являющейся единственной медицинской организацией в муниципальном образовании, оказывающей специализированную медицинскую помощь, и (или) единственной медицинской организацией, оказывающей высокотехнологичную медицинскую помощь;

– федеральными медицинскими организациями, подведомственными Управлению делами Президента Российской Федерации, имеющими прикрепленных на медицинское обслуживание застрахованных по обязательному медицинскому страхованию лиц;

– научными медицинскими организациями и образовательными организациями высшего образования, осуществляющими оказание медицинской помощи по профилям «хирургия», «кардиология», «сердечно-сосудистая хирургия», «травматология и ортопедия», «комбустиология», «неонатология», «акушерство и гинекология», «детская хирургия», «нейрохирургия», «офтальмология», «детская офтальмология», «челюстно-лицевая хирургия» и «оториноларингология».

Таким образом, в случаях, предусмотренных пунктом 2 Постановления № 682, а также при оказании экстренной медицинской помощи пациентам, получающим специализированную медицинскую помощь в плановой форме в федеральной медицинской организации, оплата медицинской помощи, оказанной в экстренной форме, осуществлялась Федеральным фондом по договору на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно разделу IV Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2020 № 2299 (далее – Программа на 2021 год), оказание медицинской помощи в экстренной форме пациентам, получающим специализированную медицинскую помощь в плановой форме в федеральной медицинской организации, осуществляется безотлагательно и оплачивается по тарифам, порядок установления которых предусматривается приложением № 2 к Программе, в соответствии с примерным перечнем, предусмотренным приложением № 3 к Программе.

Аналогичные положения содержит Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов, утвержденная постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2021 № 2505.

Пунктом 6 Правил распределения и перераспределения объемов предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, между медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18.01.2023 № 41 (далее – Правила № 41), установлено, что при распределении объемов предоставления медицинской помощи и соответствующих им объемов финансового обеспечения учитываются объемы предоставления медицинской помощи и соответствующие им объемы финансового обеспечения в экстренной форме:

– федеральной медицинской организацией, расположенной на территории закрытого административно-территориального образования или являющейся единственной медицинской организацией в муниципальном образовании, оказывающей специализированную медицинскую помощь, или единственной медицинской организацией, оказывающей высокотехнологичную медицинскую помощь (при получении Федеральным фондом подтверждения о расположении федеральной медицинской организации на территории закрытого административно-территориального образования, или о том, что она является единственной медицинской организацией в муниципальном образовании, оказывающей специализированную медицинскую помощь, или единственной медицинской организацией, оказывающей высокотехнологичную медицинскую помощь, от исполнительных органов субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья);

– федеральными медицинскими организациями, подведомственными Управлению делами Президента Российской Федерации, Министерству обороны Российской Федерации, Министерству внутренних дел Российской Федерации, Министерству Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, Федеральной таможенной службе;

– научными медицинскими организациями и образовательными организациями высшего образования, осуществляющими оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи по профилям «хирургия», «кардиология», «сердечно-сосудистая хирургия», «травматология и ортопедия», «комбустиология», «неонатология», «акушерство и гинекология», «детская хирургия», «нейрохирургия», «офтальмология», «детская офтальмология», «челюстно-лицевая хирургия» и «оториноларингология» (при получении Федеральным фондом подтверждения от федерального органа исполнительной власти в отношении подведомственной ему федеральной медицинской организации о том, что федеральная медицинская организация является научной медицинской организацией или образовательной организацией высшего образования, осуществляющей оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи).

Согласно разделу IV Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и плановый период 2024 и 2025 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 29.12.2022 № 2497 (далее – Программа на 2023 год), оказание медицинской помощи в экстренной форме пациентам, получающим специализированную медицинскую помощь в плановой форме в федеральной медицинской организации, осуществляется безотлагательно и оплачивается по тарифам, порядок установления которых предусматривается приложением № 3 к Программе, в соответствии с примерным перечнем, предусмотренным приложением № 4 к Программе.

Таким образом, в случаях, предусмотренных пунктом 6 Правил № 41, а также при оказании экстренной медицинской помощи пациентам, получающим специализированную медицинскую помощь в плановой форме в федеральной медицинской организации, оплата медицинской помощи, оказанной в экстренной форме, осуществляется Федеральным фондом по договору на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

В случаях участия федеральных медицинских организаций в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования при оказании медицинской помощи в экстренной форме финансовое обеспечение оказанной медицинской помощи осуществляется за счет средств территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе в рамках межтерриториальных расчетов за оказанную медицинскую помощь в отношении пациентов, медицинская помощь которым оказана за пределами территории страхования.

Федеральный фонд обращает внимание на то, что за счет средств Федерального фонда оплачивается специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, в случае если пациент был направлен на лечение (госпитализацию) в плановом порядке в федеральную медицинскую организацию по направлению лечащего врача, в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, который заключается между Федеральным фондом и медицинской организацией, подведомственной федеральным органам исполнительной власти.

Порядок направления застрахованных лиц в медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования утвержден приказом Минздрава России от 23.12.2020 № 1363н (далее – Порядок № 1363н).

Пунктом 11 Порядка № 1363н установлено, что основанием для госпитализации пациента в федеральную медицинскую организацию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования для оказания специализированной медицинской помощи является решение врачебной комиссии федеральной медицинской организации о наличии медицинских показаний для госпитализации, принятое на основании документов, указанных в подпунктах «а» – «в» пункта 9 Порядка № 1363н.

Учитывая вышеизложенное, за счет средств Федерального фонда оплачивается только медицинская помощь в экстренной форме, оказанная федеральной медицинской организацией, поименованной в пункте 2 Постановления № 682 и в пункте 6 Правил № 41, а также при оказании в федеральной медицинской организации экстренной медицинской помощи пациентам во время получения специализированной медицинской помощи в плановой форме.

Подчеркиваем, что во всех остальных случаях специализированная медицинская помощь в экстренной форме оплачивается за счет средств территориальных программ обязательного медицинского страхования, в том числе в рамках межтерриториальных расчетов.

Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, установлен приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

Федеральный фонд обращает внимание на недопустимость отказа территориальных фондов обязательного медицинского страхования в оплате федеральным медицинским организациям экстренной медицинской помощи в случае оказания медицинской помощи в экстренной форме в федеральных медицинских организациях, не соответствующих условиям, определенным пунктом 2 Постановления № 682 и пунктом 6 Правил № 41, и/или условию, не установленному разделом IV Программы, в том числе в отношении пациентов, медицинская помощь которым оказана за пределами территории страхования, вне зависимости от включения федеральной медицинской организации в региональную маршрутизацию, а также в возмещении расходов по оплате экстренной медицинской помощи территориальным фондам обязательного медицинского страхования других субъектов Российской Федерации в рамках межтерриториальных расчетов.

Председатель
И.В.Баланин