Журнал «Обязательное медицинское страхование в РФ» 22.09.2023 № 4 «Из истории становления медицинского страхования в России»
В целом законодательство советской власти в области социального страхования по заложенным в нем принципам принадлежит к числу самых совершенных, однако в тот период времени политические, социальные и экономические условия были таковы, что самые оптимальные решения не давали ощутимых практических результатов.
Советская власть начала свою деятельность по реформе социального страхования с Декларации народного комиссара труда от 30 октября (12 ноября) 1917 года о введении в России «полного социального страхования». Основные положения Декларации были следующими:
распространение страхования на всех без исключения наемных рабочих, а также на городскую и сельскую бедноту;
распространение страхования на все виды потери трудоспособности (на случай болезни, увечья, инвалидности, старости, материнства, вдовства, сиротства, безработицы);
возложение всех расходов по страхованию на предпринимателей и государство;
возмещение полного заработка в случае утраты трудоспособности и безработицы;
полное самоуправление застрахованными во всех страховых организациях.
Для выполнения этой декларации были приняты ряд постановлений: 14.11.1917 Совет народных комиссаров РСФСР издал Декрет о бесплатной передаче больничным кассам (БК) всех лечебных учреждений, предприятий или, в случае отсутствия таковых, о выдаче денежных сумм на их оборудование, а чуть позднее, 22.12.1917, ВЦИК РСФСР принял Декрет о страховании на случай болезни, которым были определены функции и обязанности БК в новых условиях развития общества, порядок и источники формирования средств для страхования. На основании этих документов можно сформулировать основные направления реформы социального страхования, начатой советским правительством после 25.10.1917:
страхованию подлежал весь наемный пролетариат России;
орган страхования – БК;
обязательная централизация БК в окружные и общегородские БК;
БК обязаны были оказывать все виды врачебной помощи участникам касс и членам их семей, т.е. фабричная медицина переходила в кассовую медицину;
отмена взносов со стороны застрахованных, страховые платежи должны вносить только предприниматели в размере до 10% от фонда оплаты труда участников БК;
изменение структуры управления БК.
Декретом от 29.11.1917 была проведена реорганизация структуры управления органов надзора за деятельностью БК. Страховой совет теперь избирался в составе 48 членов, в том числе: 8 представителей от предпринимателей (16,7%); 8 представителей от профсоюзов (16,7%); 4 представителя от народных комиссариатов труда и юстиции (НКТ и НКЮ) (8,3%); 4 представителя от общественных организаций (в том числе от Пироговского общества врачей и др.) (8,3%); 24 человека избиралось на Всероссийском съезде застрахованных (50%). Таким образом, в Совете всего было представлено 91,7% выборных членов и только 8,3% представителей органов государственной власти.
Следовательно, еще более повысилась роль общественного контроля за целевым использованием средств, аккумулируемых в БК.
Финансовые аспекты организации деятельности БК
Первые 2 года Советской власти (до передачи в 1919 г. лечебных учреждений БК в ведение Народного комиссариата здравоохранения (НКЗ)) БК (наряду с аккумулированием страховых взносов, выплатой пособий и проведением экспертизы на предприятиях) занимались еще и организацией оказания медицинской помощи, а именно: первичной помощи при внезапных заболеваниях и несчастных случаях, амбулаторного лечения, лечения на дому, родовспоможения, больничного лечения с полным содержанием больных, санаторного и курортного лечения.
Так, за короткий срок сформировалась страховая медицина, которая становилась «грандиозной организацией, о которой вряд ли мечтали страховые деятели прежней эпохи».
Но это было лишь начало преобразований. К 1918 году в стране одновременно существовали несколько форм организации оказания медпомощи: страховая (рабочая) медицина, бывшие городская и земская медицина, подчинявшиеся образованному в июле 1918 года Наркомздраву РСФСР.
В качественном отношении эти формы организации оказания медпомощи были несравнимы, тем не менее худшая «наркомздравовская» все время стремилась к поглощению лучшей страховой во имя единой советской медицины. Проводимые советским правительством реформы способствовали осуществлению полного социального страхования на началах полной централизации. И раньше чем было утверждено «Положение о социальном обеспечении» от 31.10.1918, началась реорганизация всего того, что было создано по Декрету от 22.12.1917.
БК стали брать на себя страхование от несчастных случаев и безработицы, постепенно превращаясь в кассы социального страхования. Целым рядом декретов центральной власти локального действия и отдельными распоряжениями местных властей изменялись и функции, и бюджет, и структура управления страховых учреждений.
Страховые присутствия перестали созываться, а иногда даже распускались, Страховой совет перестал выполнять те функции, которые ему вменялись Декретом от 22.12.1917.
Логическим продолжением начатой политики слияния «наркомздравовской» и страховой медицины стало принятие Декрета от 31.10.1918, которым было утверждено «Положение о социальном обеспечении трудящихся».
В новом Положении термин «страхование» был заменен на термин «обеспечение». Это соответствовало концепции советского правительства о том, что через год после Октябрьской революции капитализм уже ликвидирован и Россия стала «социалистической» и, следовательно, капиталистический институт социального страхования должен был уступить свое место социалистическому институту социального обеспечения.
Содержание Декрета от 31.10.1918 полностью этому соответствовало. Круг лиц, подлежащих обеспечению, уже не ограничивался наемным пролетариатом. «Обеспечению подлежат все лица, источником существования которых является собственный труд, без эксплуатации чужого». В этом Положении БК уже не определены как главный субъект страхования. Все виды социального страхования концентрировались в специальных учреждениях, представляющих часть общегосударственного аппарата управления. Высшим органом, ведающим социальным обеспечением, стал «Отдел социального обеспечения и охраны труда» при НКТ.
В области организации врачебной помощи новое Положение ничего не меняло, оно подчеркивало обязательность врачебной помощи для застрахованных. Если при капиталистической системе нужно было заботиться о выполнении Закона о страховании на случай болезни от 23.06.1912 со стороны предпринимателей и органов страхования (БК), то теперь в социалистической системе складывались все условия для возможности уклонения от лечения самих застрахованных, что привело в последующем к формированию целой системы контроля за надлежащим выполнением больными застрахованными лечебного режима и предписаний врачей, установления случаев симуляции и аггравации. Сама организация врачебной помощи была возложена Положением на подотделы социального обеспечения.
Но уже через 4 месяца, 19.02.1919, В.И. Ленин подписал Декрет «О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному комиссариату здравоохранения», в результате чего все лечебное дело передавалось НКЗ и его отделам на местах. Таким образом, последним Декретом кассовая медицина упразднялась. На организации лечебного дела в крупных городах эта реформа отразилась неблагоприятно.
Но Декрет был логическим продолжением принятых ранее решений и постановлений потому, что все население фактически подлежало социальному обеспечению и поэтому не могло быть двух параллельных структур – «кассовой медицины» и «наркомздравовской».
В результате все население было уравнено в отношении порядка и качества получаемой медицинской помощи. В то время это было объективной необходимостью, хотя и не лучшим выходом из положения. Это привело к высокой централизации и монополизации в управлении отраслью.
Но в тот период централизованные государственные органы более успешно справлялись с проблемами искоренения массовых болезней, особенно инфекционных, чем разрозненная кассовая медицина, пришедшая из капиталистической системы.
Результаты такой реформы на первых порах в деле борьбы с инфекционными заболеваниями были достаточно убедительными. Значительно снизились уровень заболеваемости социальными болезнями (туберкулезом, сифилисом и др.), детская смертность и т.д.
Что касается финансового обеспечения новой организации оказания медицинской помощи, то теперь средства, взимавшиеся страховщиками, стали перечисляться из Всероссийского фонда социального обеспечения НКЗ.
Иначе говоря, страховая медицина, которая в качественном отношении была несравнимо выше «наркомздравовской», прекратила свое существование и с этого времени стала частью системы советского здравоохранения, начало существовать государственное социальное обеспечение на случай болезни.
Страхование распространялось на все население страны (напомним, что по Закону от 23.06.1912 только шестая часть рабочих подлежала страхованию), и поэтому все предприятия обязаны были перечислять страховые взносы, а для того чтобы можно было реально проконтролировать своевременную их уплату, необходимо было иметь колоссальный аппарат по сбору, учету и контролю за уплатой взносов. Такого аппарата никто не создал, и поэтому значительная часть предприятий и хозяйств никаких взносов не уплачивала.
Характерной чертой того времени было то, что наиболее упорными недоимщиками оказались не частные, коммерческие и кооперативные фирмы, а национализированные государственные предприятия.
Состояние страховой медицины находилось под угрозой финансового кризиса из-за непоступлений в страховые кассы денежных средств. Требовалась жесткая налоговая политика, так как на практике социальное страхование не имело никакой финансовой основы для стабильного функционирования.
Таким образом, практика социального страхования в первые годы советской власти (с 1917 по 1927 г.), не подкрепленная финансовыми средствами, в условиях отсутствия системы сбора и учета страховых взносов оказалась во всех отношениях недостаточно совершенной.
Причина этого была не столько в законодательстве, сколько в ситуации, сложившейся в целом в стране: экономический кризис, спад производства, гражданская война, интервенция. Все эти факторы, и прежде всего экономический, привели к ликвидации социального страхования и трансформации его в социальное обеспечение. Такой порядок сохранялся вплоть до 1921 года.
Этому способствовала усугубляющаяся общая экономическая ситуация в России: значительные средства были отвлечены на военные действия, а затем на восстановление народного хозяйства, поэтому необходима была консолидация финансовых средств, выделяемых на организацию медицинской помощи.
С 1921 года в стране была провозглашена новая экономическая политика (НЭП), и правительство вновь обратилось к элементам страховой медицины, о чем свидетельствуют постановления Совета народных комиссаров и ВЦИК за период с 1921 по 1929 год.
15.11.1921 издается Декрет «О социальном страховании лиц, занятых наемным трудом», в соответствии с которым вновь вводится социальное страхование, распространяющееся на все случаи временной и стойкой утраты трудоспособности. Для организации социального страхования на случай болезни были установлены страховые взносы, разрядные ставки которых определялись Советом народных комиссаров и дифференцировались в зависимости от числа занятых на предприятии лиц и условий труда (вредность производства, опасность для жизни и др.).
Впервые этим Декретом устанавливался порядок взимания взносов, при этом основными сборщиками стали комиссии по охране труда и социального обеспечения. В целях максимального контроля за полнотой уплаты страховых взносов все контрольные функции по определению права на получение пособий социального обеспечения, наличию факторов нетрудоспособности, безработицы, а также соблюдению застрахованными соответствующих правил сконцентрировались в органах Народного комиссариата социального обеспечения (Декретом от 21.12.1922 они были переданы в НКТ).
Образуемые финансовые фонды передавались НКЗ и использовались строго в соответствии с их целевым назначением на оплату лечения застрахованных.
По Постановлению Совета народных комиссаров № 19 ст. 124 от 23.03.1926 из всех средств социального страхования образовывались следующие операционные фонды:
фонды, находящиеся в непосредственном распоряжении органов социального страхования;
фонды медицинской помощи застрахованным (ФМПЗ), находящиеся в распоряжении органов здравоохранения.
С целью дальнейшей организации медпомощи застрахованным ВЦИК и Совет народных комиссаров 31.03.1927 издали Постановление № 25-1 о ликвидации всех специальных отделов, подотделов и отделений медпомощи застрахованным, существовавших в то время в аппаратах НКЗ РСФСР, НКЗ автономных республик и местных органов здравоохранения (при этом работа по организации медицинской помощи застрахованным возлагалась на весь аппарат указанных органов в целом).
ФМПЗ находились в распоряжении соответствующего управления здравоохранения, для их расходования составлялись отдельные планы и сметы, при этом средства отпускались на все виды лечебной и профилактической помощи застрахованным. Средства ФМПЗ не подлежали включению в доходы местного бюджета и не должны были сокращать ассигнований на здравоохранение, напротив, они расходовались в качестве дополнения к суммам, отпускаемым из местного и государственного бюджета, и учитывались вне баланса по особым приходно-расходным сметам, прилагаемым к отчету об использовании бюджетных средств.
Как известно, период НЭПа был в истории России достаточно коротким, и начавшееся было возрождение социального страхования на случай болезни сменилось почти 60-летним господством единой советской медицины.