Журнал «Обязательное медицинское страхование в РФ» 21.12.2023 № 6 «Из истории становления медицинского страхования в России»

Предыдущая статья

В целях исполнения поручения Президента России Владимира Путина о необходимости завершения перехода к страховым принципам в системе здравоохранения с 2015 года стала активно вестись работа по усилению роли страховых медицинских организаций (СМО) в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС). Главной задачей для Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) и всей системы здравоохранения стало создание пациентоориентированной модели.

В рамках данной модели каждый застрахованный гражданин Российской Федерации получает своевременную и квалифицированную медицинскую помощь в сфере ОМС, индивидуальное сопровождение, полноценное информирование на всех этапах оказания медицинской помощи, мотивирование застрахованных к прохождению своевременных осмотров и профилактическому лекарственному лечению.

С 2015 года стало уделяться особое внимание СМО. Были приняты меры по усилению конкуренции между СМО и законодательно увеличен размер уставного капитала с 60 до 120 млн руб.

Важное значение стало придаваться усилению роли СМО в мероприятиях, направленных как на информирование застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи, так и на сопровождение, в идеале «ведение» застрахованных лиц СМО на постоянной основе. Этот список мероприятий включает консультирование по вопросам оказания медицинской помощи, напоминание о праве выбора медицинской организации и врача, информирование о необходимости прохождения диспансеризации, ее целях и задачах, контроль ее прохождения, организацию госпитализации застрахованного с учетом его выбора медицинской организации, оказывающей специализированную медпомощь. Также эти меры наряду с созданием нормативных и организационных условий, стимулирующих ведение здорового образа жизни, существенно повышают приоритет профилактики в российском здравоохранении.

С 2015 по 2020 год в системе ОМС произошли существенные изменения, в частности, принято решение по сокращению в 2 раза размера средств, получаемых в собственность СМО от применения штрафных санкций.

Высвободившиеся средства в 2016–2017 годах сформировали нормированный страховой запас в размере 16,5 млрд руб., который был направлен на приобретение и ремонт медоборудования, включая дорогостоящее, а также на повышение квалификации медработников.

С 2016 года начал создаваться институт страховых представителей. В СМО появились круглосуточные «горячие линии», по которым можно получить консультацию по вопросам организации оказания медицинской помощи от страховых представителей 1-го уровня, узнать о возможностях прохождения диспансеризации и профилактических осмотров.

С 2018 года были внесены изменения в порядок проведения диспансеризации, одной из основных целей которой стало своевременное выявление заболеваний на ранних стадиях.

В том числе большое внимание стало уделяться скринингу злокачественных новообразований – рака шейки матки, молочной железы, колоректального рака. Объем средств ОМС, направленных на эти цели, составил за 2018 год 34,5 млрд руб.

Усилия ФОМС в привлечении застрахованных к прохождению своевременных профилактических медосмотров показали отличные результаты: количество человек, прошедших диспансеризацию, увеличивается с каждым годом. Появились значительные новации в развитии медпомощи по онкологии.

Удалось сократить сроки ожидания специализированной медицинской помощи для пациентов до 14 календарных дней с момента установления онкологического диагноза. Кроме того, больные с подтвержденным диагнозом получили право на получение льготных лекарственных препаратов даже в случае смены места жительства на другой регион.

8 декабря 2020 года Президент России Владимир Путин подписал Федеральный закон № 430-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», одобренный ранее Госдумой и Советом Федерации РФ. Поправки были приняты к существующему закону в целях совершенствования системы ОМС и повышения эффективности реализации базовой программы ОМС.

Согласно новому закону, ФОМС получил часть полномочий СМО в отношении контроля и финансирования медпомощи, которую оказывают в федеральных медицинских организациях.

Среди них определение нормативов объемов предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Без участия страховщиков ФОМС осуществляет расчеты за медпомощь, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления такой помощи федеральными клиниками, а также занимается предъявлением претензий или исков за причинение вреда здоровью пациента.Также ФОМС получил полномочия вести расчеты с медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, за оказание ими специализированной, в том числе высокотехнологичной, медпомощи. Впервые в составе бюджета ФОМС на указанные цели обособляются денежные средства. С учетом перераспределения полномочий уменьшается размер средств, которые выделяются СМО на расходы на ведение дела по ОМС. Если до принятия закона этот размер составлял от 1 до 2% от суммы средств, поступивших в СМО, то с 2021 года осталось всего от 0,8 до 1,1%. Кроме того, новый закон продлил на 2023 год действие норм старой версии закона об ОМС, касающихся направления в бюджеты ТФОМС межбюджетных трансфертов для софинансирования расходов медорганизаций на оплату труда врачей и среднего медперсонала, оказывающих первичную медикосанитарную помощь, а также для денежных выплат стимулирующего характера медработникам за выявление онкологических заболеваний.

Итоги 30-летней работы ФОМС

С момента создания Федерального фонда обязательного медицинского страхования прошло 30 лет. Тогда перед ФОМС стояла невероятная по своей масштабности задача – обеспечить право граждан Российской Федерации на бесплатную медицинскую помощь в быстро меняющихся экономических условиях и при стремительном развитии в стране рыночной экономики.

Созданная в 1993 году система ОМС помогла возродить систему отечественного здравоохранения, сберегла бесценные профессиональные кадры врачей и медицинских работников среднего и младшего звена, медицинскую инфраструктуру.

Именно система ОМС сохранила для граждан бесплатную медицинскую помощь и за прошедшие годы сделала ее доступной и качественной.

Стабильное финансирование системы, которое обеспечивает ФОМС, позволяет ей быть настоящей опорой здравоохранения. Средства направляются на реализацию таких государственных программ и проектов, как приоритетный национальный проект «Здоровье», «Земский доктор», «Бережливая поликлиника», «Дорожная карта», региональных программ модернизации здравоохранения. Данные программы помогают улучшить доступность и качество медицины даже в самых отдаленных регионах нашей страны, отремонтировать помещения, оснастить медицинские организации современным оборудованием, а также привлекать профессиональные кадры и гарантировать достойную заработную плату.

Фото: Архив ТФОМС СК